TERCERA LECCIÓN

TERCERA  LECCIÓN: 

LA PRUEBA OBJETIVA EN NEGLIGENCIA MÉDICA: LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica: concepto e importancia

La historia clínica es un documento privado(1), obligatorio(2) y sometido a reserva(3) en el cual se registran cronológicamente(4) las condiciones de salud del paciente(5), los actos médicos(6) y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud(7) que interviene en su atención. Como documento privado la examinaremos al estudiar el valor probatorio. Es obligatorio realizar el registro escrito (al menos) para quienes prestan el servicio de salud. La historia clínica es objeto de reserva legal, por cuanto solo pueden acceder a la información contenida en ella el paciente (usuario), el equipo de salud, las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley y solo para los fines que resultan procedentes conforme dispone la ley.

Tiene implicaciones médico-legales

Por un lado, es parte del contrato de servicios médicos.  La historia clínica es uno de los elementos probatorios de la diligencia, desde su elaboración formal hasta su transfondo científico. Sirven como pruebas, la declaración de parte, el juramento, el testimonio de terceros, el dictamen pericial, la inspección judicial, los documentos, los indicios y cualesquiera otros medios que sean útiles para la formación del convencimiento del juez.  Son documentos, los escritos, impresos, planos, dibujos, cuadros, fotografías, cintas cinematográficas, discos, grabaciones magnetofónicas, radiografías, talones, contraseñas, cupones, etiquetas, sellos y, en general, todo objeto mueble que tenga carácter representativo o declarativo.

Documento es todo aquel elemento perceptible por los sentidos del oído, el tacto y la vista que al ser examinado sirva para comprobar la existencia de un hecho o una manifestación del intelecto y que, por lo tanto, puede ser llevado físicamente ante el juez. Es un documento auténtico, que prueba con certeza qué personas lo elaboraron o firmaron y que en un proceso tiene igual valor que un documento público. Los documentos públicos hacen fe de su otorgamiento, de su fecha y de las declaraciones que en ellos haga el funcionario que los autoriza.

De modo que en caso de un proceso judicial, frente al documento no tienen gran valor las declaraciones ni otro tipo de pruebas con que pretenda desconocerse lo que ya ha quedado escrito en el momento de su ocurrencia. Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho al acceso limitado. Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales. Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Salud, legislación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código Deontólogico Médico, Normas Internacionales.

Es elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médico legal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad profesional.

Es testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional.

Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes médico legales sobre responsabilidad médica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a través de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración de todos los documentos que la integran, reconstrucción de la historia clínica, análisis individualizado de los actos médicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.

Dentro del marco de las negligencias médicas las pericias a realizarse son:

Examen en la historia clínica: Los peritos analizan la integridad de la historia clínica que el juzgado les remitirá a efectos de establecer la conducta médica y la posible infracción al cumplimiento de deberes objetivos de cuidado o deberes profesionales por parte de los médicos procesados. El examen debe extenderse a todos los documentos clínicos relacionados con el citado acto médico: historias de emergencia, reportes operatorios de emergencia y de operaciones electivas; cuadernos de registros de ingresos, salidas, hospitalización, cirugías, procedimientos,  Libros, etc.

Eficacia probatoria de la historia clínica

Es indiscutible el alto valor probatorio de la historia clínica en un juicio por responsabilidad médica. Es más, la imposibilidad de la institución de suministrarla por extravío puede interpretarse como una conducta negligente, generadora de culpa.

Si bien no es sostenible que lo no consignado en la historia equivale a lo no realizado por el médico, es obvio que aquello no debidamente registrado se presumirá como no realizado, pudiendo probarse lo contrario por otros medios, lo que de hecho muchas veces resulta difícil. Además, si se concibe la historia clínica como parte integrante del acto médico, la falla en el registro constituye en sí misma una debilidad del acto médico eventualmente culpable.

Su interés como medio de prueba judicial radica en buena medida en el momento en que fue confeccionada, esto es, meses o años antes de que la fractura de relación médico-paciente abra paso a la reclamación. Es decir, que el médico no la confeccionó con la idea de protegerse de una acusación, sino que se trata de un documento clínico que refleja razonablemente los distintos aspectos del acto médico en cuestión. Por ello, en la mayoría de los casos, la existencia de una historia clínica bien confeccionada servirá para descartar la pretendida malpraxis, pese a ser un documento mayoritariamente elaborado y custodiado por el demandado.

La ausencia de la historia clínica no es prueba de la culpa en la atención brindada a un paciente ni constituye el nexo causal entre el hecho presuntamente dañoso y el supuesto daño, más aún si se tiene en cuenta que en los casos de los pacientes institucionales, los profesionales, si bien tienen la obligación de elaboración de la historia clínica, no son responsables de su conservación y custodia.  Comparto la tesis según la cual en algunos casos los profesionales de la salud no tienen la posibilidad de explicar cómo ocurrieron los daños del paciente ni en qué consistieron. Y es esta la razón por la cual, el tal dinamismo probatorio no puede conllevar a una presunción de responsabilidad en cuanto no puede exigírsele actuar de manera diligente en aquello que es imposible desplegarlo. Es decir, si no participa en la demostración de la causa del daño por ser esta imposible de definir, no puede responsabilizársele por la causación del daño que se debate.

Revisadas diversas sentencias y jurisprudencia, es interesante rescatar que el juzgador para establecer una responsabilidad en un  homicidio por negligencia no le debe bastar establecer una simple relación causal (es decir, el Doctor x es el médico tratante de la paciente, quién falleció cuando se encontraba internada en el Hospital, consiguientemente, aquel es el responsable de una mala práctica médica. No es así). Sino que es preciso además, saber si el médico actuó diligentemente o no, entonces, la observancia del DEBER OBJETIVO DE CUIDADO, la DILIGENCIA DEBIDA, constituye por tanto, el punto de referencia obligado del tipo de injusto de este delito. Entonces, para efectos de establecer o descartar esta correlación es necesario transitar por el camino de la contundencia de la opinión/dictamen pericial. Teniendo en cuenta la historia clínica.

Finalmente tener siempre en cuenta que una complicación no significa negligencia médica y que ante una complicación los pacientes y su familia se apresuran en denunciar por negligencia médica incluso cuando no hay el mínimo indicio de mala práctica sanitaria, ni de la institución, ni de los profesionales médicos, ni del personal de enfermería.