PRIMERA LECCIÓN

PRIMERA LECCIÓN: 
EVENTOS MÉDICOS ADVERSOS: LA DENUNCIA POR NEGLIGENCIA 

EVENTOS MÉDICOS ADVERSOS 
Informar los riesgos que pueden derivar en eventos médicos adversos en la elaboración del consentimiento informado, es el deber más delicado que tiene el médico para con su paciente.

Los riesgos previsibles pueden ser justificables (Cuando se agotó el deber objetivo de cuidado) e injustificables (Descuido del deber objetivo).

Los riesgos previsibles justificables se pueden producir con daño o sin daño. Cuando no se produce daño, son aquellos que se presentan como complicaciones tratables o propias del procedimiento médico o quirúrgico. Que se pueden controlar o superar con el consiguiente tratamiento médico, así por ejemplo: la infección de una herida operatoria debe ser tratada con limpieza y antibióticos, una hemorragia intra operatoria o postoperatoria se controla con transfusiones sanguíneas, un dolor lumbar temporal por lesión de fibras nerviosas que se supera con analgésicos y anti inflamatorios, una impotencia pasajera después de una cirugía de próstata que se recupera luego de varias semanas, entre otras. Los cuales luego de controladas culminan con la recuperación y normalidad del paciente, es decir que al final no se produce daño, por lo que no genera ninguna responsabilidad. 

La cirugía de hernia inguinal (por ejemplo) presenta como riesgos justificables o propios de la cirugía a aquellas que permiten solucionar las complicaciones en el mismo acto quirúrgico. Entre estas complicaciones se sabe que se puede producir hemorragias a consecuencia de lesiones vasculares que puede surgir en cualquier tipo de cirugía de hernia inguinal y son básicamente dos: la lesión de los vasos epigástricos y la lesión de la vena femoral. Una conducta para prevenir hemorragia es por ejemplo que si existe riesgo de sección de los vasos epigástricos es mejor seccionarlos voluntariamente, previa ligadura de los mismos. Cuando se lesiona la vena femoral es mejor evitar dar puntos a ciegas y comprimir la vena. La lesión del conducto deferente por compresión o sección también se ha podido observar. En casos de sección debe de realizarse la anastomosis de los dos cabos. Cuando se han lesionado las vísceras como vejiga o intestino se deben reparar adecuadamente en el acto quirúrgico. De producirse lesiones en los nervios se recomienda tomar medidas para prevenir una neuralgia permanente.

Los riesgos imprevisibles como su nombre lo indica no se pueden prever aún agotando el deber objetivo de cuidado, por lo que no generan responsabilidad de ningún tipo, aunque se produzca daño. Es el caso de la presentación durante una cirugía de una tromboembolia pulmonar o un infarto agudo del miocardio que causa la muerte del paciente, un paro cardiorrespiratorio, una ruptura de aneurisma cerebral asintomático, una muerte por hemorragia masiva durante el transcurso de la cirugía para corregir una cardiopatía congénita al debridar adherencias indetectables en el preoperatorio, una cicatriz queloide, muerte súbita por una displasia arritmogénica indetectable en la vida de la persona. En todos ellos el deber objetivo de cuidado se agotó cuando en el estudio preoperatorio fueron realizados todos los estudios, análisis y riesgos exigidos por el protocolo de manejo cuyos resultados no hacían presagiar su presentación.

La presentación de los riesgos con daño o sin daño debido a hechos fortuitos como un Terremoto, apagón general, caída de un rayo, reacciones alérgicas a medicamentos considerados inofensivos, no generan responsabilidad. Los riesgos previsibles injustificables son aquellos que se presentan cuando se ha producido la pérdida del deber objetivo de cuidado son aquellos riesgos que no se pueden aceptar por ningún motivo y que generan responsabilidad moral, ética, administrativa, civil, penal, etc. Cuando no se produce daño puede ser susceptible de una sanción moral, administrativa, ética y ante Indecopi. Ocurre cuando por ejemplo se ha producido el olvido de una gasa o un cuerpo extraño y que se extraen en una segunda operación luego de detectarla. Se liga con puntos el uréter que produce hidronefrosis y que en una segunda operación se libera los puntos evitando la pérdida del riñón. La reparación o sutura de un vaso sangrante en una segunda cirugía que debió solucionarse en la primera operación. Entre otros. Al final no queda daño en el paciente, pero puede sancionarse administrativamente al responsable.

Cuando se produce daño se genera la responsabilidad civil y penal. Se tienen como ejemplo de riesgos con daño los siguientes:

En la especialidad de urología: En una cirugía de próstata no se puede aceptar: que el paciente termine con el intestino perforado, con perforación del recto, ligadura de la porción intravesical del uréter y la consecuente hidronefrosis y anulación de la función del riñón correspondiente, fístulas vésico cutáneas prolongadas, incontinencia urinaria total y persistente por daño al esfínter, impotencia sexual habiendo estado previamente con buena función sexual, necrosis testicular atribuida a no realización de vasectomía profiláctica, shock hipovolémico por hemorragia intra operatoria por no contar con el depósito de sangre oportuno.

En otras especialidades: No se puede aceptar que una paciente sometida a una histerectomía termina perdiendo un riñón. No se puede aceptar que se opera de un cálculo al uréter y termine con una perforación del apéndice y peritonitis. No se puede aceptar que por ser sometido a una operación de un quiste, una amígdala, o una cirugía plástica estética el paciente fallezca. Se intervenga de una vesícula y termine con una perforación intestinal. Se opera de un cálculo en el uréter y termine con el miembro inferior amputado. Se realice una ligadura de trompas y se termine con una perforación intestinal. Se realicen cirugías sólo para cumplir con los indicadores de productividad. No se puede aceptar que ser realice un falso diagnóstico con fines de realizar un procedimiento innecesario e indebido. No se puede aceptar que un cirujano abandone la sala de o operaciones. No se puede aceptar que un cirujano realice una operación innecesaria. No se puede aceptar los cobros indebidos para realizar un determinado servicio. No se puede aceptar que se opere de una hernia inguinal y termine con el miembro inferior amputado, perforación intestinal, sección del deferente. No se puede aceptar que por equivocación le amputen la pierna sana en vez de la pierna enferma. No se puede aceptar que se realice una transfusión sanguínea y termine infectado con una enfermedad mortal (Ej. SIDA) No se puede aceptar realizar un procedimiento con un aparato que está fallando. No se puede aceptar que en un procedimiento de laparoscopía el paciente fallezca desagrado por haber perforado la arteria aorta. No se puede aceptar que se opere de una amígdala y termine en estado vegetativo o descerebración permanente. No se puede aceptar que las cirugías se realicen sin el equipamiento adecuado y en mal estado de funcionamiento. No se puede aceptar que el anestesiólogo abandone la sala de operaciones. No se puede aceptar que se realicen cirugías sin la previa verificación de la cartilla de seguridad quirúrgica. No se puede aceptar que un anestesiólogo asista o anestesie a dos pacientes al mismo tiempo.


LA DENUNCIA POR NEGLIGENCIA MÉDICA
El profesional de salud debe estar preparado para enfrentar una demanda Una denuncia por negligencia es como una tempestad que remueve los cimientos institucionales. Marca el momento de darse cuenta de la falta de desarrollo, crecimiento, responsabilidad. Las quejas y demandas han sido presentadas ante: el Congreso de la República, Colegio Médico, Cuerpos Médicos de las Instituciones de Salud, Sociedades Médicas(según la especialidad), Ministerio de Salud, Ministerio Público, Demanda Civil, denuncia Penal, Control Interno de una Institución, Defensoría del Pueblo, Demanda de Conciliación y Arbitraje, denuncia periodística(radio, televisión, periódicos, revistas), Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de Protección de la Propiedad Intelectual, Asociación Pro Derechos Humanos. El denunciado no debe perder tiempo en molestarse o resentirse por la demanda o denuncia de que es objeto; la actitud por la que debe optar, es de capacitarse para enfrentar el embate de la acusación y evitar el abuso de la autoridad competente, que en su grado más alto terminan con la carrera del profesional.

Debe estar enterado de los conceptos médico jurídicos básicos para que conjuntamente con su abogado preparen la estrategia de defensa, lo que quiere decir que no debe ponerlo todo en manos de un abogado sino trabajar en equipo. Tener presente siempre que nada hay peor que una defensa sea hecha por un abogado que nada sabe de medicina y un médico que nada sabe del derecho. La situación es alarmante, el incremento de denuncias por negligencia o mala intervención tendrían origen, en su mayoría, en la escasa formación y falta de información que tienen los médicos entre ellos los jóvenes. Muchas facultades de medicina no tienen ambientes adecuados para la enseñanza y esto complica las cosas cuando egresan profesionales mal preparados. Se están produciendo 600 denuncias anuales. En los últimos dos años se han registrado 20 médicos con orden de detención y 8 con orden de arresto domiciliario, luego de que se les abriera proceso penal y encontrara culpables de cometer excesos en su profesión. Precisamente, uno de los médicos que está tras las rejas es un ex director del hospital mental Larco Herrera, quien violó sexualmente y sometió a vejámenes a una de sus pacientes, la que finalmente logró acusarlo y llevar el caso a buen fin. Otro es el caso de un reconocido cirujano plástico.

Características de las demandas por negligencia realizadas por el paciente
 Las demandas escritas por negligencia realizadas por el mismo paciente, suelen presentar motivos bastante imprecisos, impregnados muchas veces de una vaguedad hasta cierto punto comprensible. No se podría esperar definiciones técnicas y precisiones científicas que hagan sentir el reclamo puntual por parte de aquellos pacientes que no tienen el asesoramiento legal, como de aquellos que muchas veces ni siquiera saben redactar un documento de reclamo y tampoco ante quién reclamar. Ha tenido que ocurrir una consecuencia bastante evidente, a veces grotesca para que el paciente o la familia tomen conciencia de que ha sido víctima de una posible negligencia sanitaria.

En general ellos mismos han tomado sus propias conclusiones, ya que, cuando está implícito un error o una malpraxis profesional se evita darles mayor información, porque jamás se ha escuchado que un jefe de servicio o un médico informe a su paciente diciéndole “señor hemos cometido una negligencia contra usted”. Ante la falta de explicación, el silencio y las respuestas evasivas, surge la demanda. Como el paciente no sabe, qué es lo que exactamente ha sucedido, es comprensible que los cargos que realiza sean inespecíficos, pero resalta la calificación de Negligencia Médica como título de la demanda, aportando poca información respecto de los cargos específicos contra el profesional de la salud. Entre los cargos imputados, con mayor frecuencia se encuentra: Atención médica inadecuada, haber hecho pruebas diagnósticas insuficientes, atención preoperatoria inadecuada, realización de operación innecesaria, inadecuado método quirúrgico, tratamiento postoperatorio insatisfactorio, complicación por la operación, maltrato etc. Como se puede observar, son calificativos muy generales.

Una demanda puntual podría ser el siguiente: Negligencia profesional que produjo una fístula vésico vaginal post-cesárea, o el de una obstrucción ureteral durante una exploración retroperitoneal, perforación intestinal duodenal durante la cirugía electiva, perforación pleuroparenquimal durante un cateterismo central, etc. Términos que como es de verse escapan de la comprensión de un paciente común. El paciente además de presentar una denuncia imprecisa tiene que lograr que la balanza de la ley se incline a su favor, es decir que no solamente debe aportar las pruebas de la negligencia, sino que también debe comprobar que los daños sufridos, en su opinión, resultaron directamente del hipotético acto médico negligente. Demostrar este hecho suele ser sumamente difícil, sobre todo si no se tienen los conocimientos elementales de medicina, mucho más difícil cuando los actos médicos realizados son de un procedimiento o cirugía de especialidad. Hecho que se constituye en una desventaja para los fines de reclamo del dañado, que además se encuentra desesperado por el compromiso de su salud. Es el momento en que entra en escena el asesoramiento legal, es aquí donde cobra importancia la delicada función del profesional abogado colaborador con la administración de justicia por supuesto especializado en el Derecho Médico para la asesoría, consejería y defensa de los involucrados.

Formato de queja ante la Dirección de un Hospital. 
Este es el caso en que los familiares no se sintieron satisfechos con la explicación de los galenos señalando que cómo es posible que se opera de una lesión en la vejiga y termine perdiendo orina por la vagina, por lo que la hermana Juana Vizcarra Roque presentó una queja escrita ante la dirección del hospital en los términos siguientes:

SEÑOR DIRECTOR DEL HOSPITAL GENERAL SAN JUAN BOSCO
S.D. Yo Juana Vizcarra Roque. Identificada con Libreta Electoral N° 02135211, hermana de la paciente Naomi Vizcarra Roque Internada en el servicio de Urología, en la cama 24, con historia clínica N° 1944137. domiciliada en el Jr. Las magnolias 434-Chaclacayo, ante usted con el debido respeto me presento y digo:

Que mi hermana fue aperada de una lesión en su vejiga, en el servicio de urología del hospital en la fecha del 19 de marzo del 2001 por el Dr. Amador Madueño Alca quien nos informó antes de la operación que iba ser una operación sencilla y que no nos preocupemos porque todo va a salir bien. Es el caso señor director que habiendo transcurrido un mes desde el día de la operación y mi hermana no se encuentra bien de su salud porque al parecer han realizado una mala operación porque durante todo este tiempo que se encuentra internada ha presentado fiebre, dolor de cintura, falta de apetito, es decir que se encuentra en peor estado que cuando ingresó al hospital, lo que viene agravado con el escape de orina por sus partes en todo momento, desde que amanece hasta que anochece, y amanece con la cama completamente mojada. Prácticamente no puede caminar porque se para mojando sus piernas y el suelo por donde camina. Este hecho le provoca a mi hermana mucho sufrimiento, porque ella nunca antes ha presentado esa pérdida de orina. Nos preocupa más porque como profesional que es, en esas condiciones no podría seguir en su trabajo de docente universitaria.

Quien le escribe, ha reclamado al médico que la operó y al jefe de servicio. Pero dichos médicos lamentablemente no nos dan una información satisfactoria, simplemente nos dicen que ya todo va a pasar y que tengamos un poco de paciencia. En la fecha de hoy a pesar que mi hermana no se encuentra bien de su salud el jefe de servicio ha decidido dar de alta a mi hermana con la sonda colocada porque según dice ya no requiere seguir internada indicando que su control será por consultorio externo y que todo es cuestión de tiempo. Por lo indicado: Solicitamos a usted señor Director tomar cartas en el asunto y realice una investigación sobre el porqué mi hermana se encuentra peor después de la operación realizada, por ser de justicia. Lima 18 de abril del 2001 Firma: Juana Vizcarra Roque