lunes, 23 de octubre de 2017
miércoles, 14 de noviembre de 2012
GUÍA DIDÁCTICA
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Acceso al curso Solicitar Inscripción al correo: drlincolnmaylle@outlook.com del autor Dr.Lincoln Maylle Espere aceptación de acceso al curso.
REQUISITOS DE INSCRIPCIÓN:
I. Compromiso del alumno de estudiar el curso y enviar sus evaluaciones, comentarios y aportes.
CURSO VIRTUAL ESPECIALIZADO : "AUDITORÍA DE CASO EN NEGLIGENCIA MÉDICA-2017"
GUÍA DIDÁCTICA DEL CURSO
SISTEMA EDUCACIÓN A DISTANCIA
I. Presentación
II. Base Legal
III. Equipo docente
IV. Objetivos
V. Perfil de ingreso y Derechos del Alumno inscrito
VI. Plan de estudio
VII. Metodología y estrategia de evaluación
VII. Costo del curso
I. PRESENTACION
¡Bienvenidos al curso virtual especializado "AUDITORÍA DE CASO EN NEGLIGENCIA MÉDICA" Toca ahora estudiar el debido procedimiento de realizar el informe de auditoría de caso ante denuncia por negligencia médica. Considerando que es necesario conocer lo detalles y el porqué se realizan cada uno de los pasos en el proceso de evaluación de la calidad de la atención médica. Siendo indispensable que los profesionales interesados en el tema tengan el conocimiento especializado necesario de los sustentos administrativo como de las connotaciones de responsabilidad legal. Sobre todo teniendo en cuenta los alcances legales del informe de auditoría médica de caso ante situaciones de denuncias por mala práctica profesional.
Sin duda que los profesionales de la salud interesados en el tema optan por una actitud de capacitación permanente en estos conocimientos para tener una cobertura legal, como también los profesionales del derecho, quienes ahora con la Educación a Distancia por Internet tienen acceso inmediato a los conceptos teórico prácticos de los procedimientos en Auditoría Médica de Caso en situaciones promovidas por las denuncias de pacientes y familiares.
Este curso es breve e intenso, se ofrece lo fundamental y los pilares para realizar la evaluación crítica y sistemática de la calidad de la atención médica ante eventos médicos adversos que pueden comprender responsabilidad médico legal denominados comúnmente como negligencia médica.
Está constituido por cinco lecciones breves y sustanciales, con videos didácticos, fotos, teleconferencias, de modo que le sirva en el futuro para un ejercicio diligente cuando le toque realizar una auditoría médica de caso ante situaciones de presuntas negligencias médicas..
PÚBLICO OBJETIVO
Este curso está dirigido a:
Profesionales de la salud
Médicos generales
Médicos especialistas
Tecnólogos médicos
Enfermeras
Técnicos y auxiliares de enfermería
Odontólogos
Obstetrices
Químico farmacéuticos
Estudiantes de medicina
Profesionales del Derecho
Abogados
Jueces
Fiscales
Policía
Estudiantes del derecho
Administradores de salud
Funcionarios
Directivos
II BASE LEGAL
Constitución Política del Perú.
Ley General de Salud.
Ley de Trabajo de los profesionales de salud.
Código de Ética del Colegio Profesional.
Reglamente de Establecimientos de Salud y Servicios.
Norma Técnica de Auditoría Médica.
Norma Técnica de Historia Clínica.
Directiva Administrativa de Auditoría Médica de Caso.
Otras normativas concordantes.
III EQUIPO DOCENTE
Docente, Tutor:Dr. Lincoln Maylle Antaurco. Correo: drlincolnmaylle@outlook.com CMP: 21404. Urólogo Especialista. Diplomado en Administración y Gestión Hospitalaria. Diplomado en Auditoría Médica. Conciliador Extrajudicial. Asesor Médico Legal. Auto del Libro: Tratado de Negligencia Médica-Introducción al Derecho Médico. Manual de Asesoría Médico legal-Auditoría Médica Basada en Evidencias y Normas Legales. Página web: http//lincolnmaylleantaurco.blogspot.com.
IV OBJETIVOS
Objetivos Generales
Promover el desarrollo de conductas éticas por parte del profesionales de salud.
Señalar y Delimitar las responsabilidades en el informe de Auditoría de Caso.
Propender la calidad del servicio de los profesionales de salud.
Desarrollar la cultura de previsión de problemas médico legales.
Objetivos Específicos
Realizar informes correctos de Auditoría Médica de Caso en situaciones de denuncias por negligencia médica.
Saber definir hasta dónde llega los alcances del informe de Auditoría.
Delimitar sus funciones en el equipo auditor.
Realizar auditorías acorde con las normas vigentes.
V.- PERFIL DE INGRESO Y DERECHOS DEL ALUMNO INSCRITO
Solicitar acceso al curso al correo drlincolnmaylle@outlook.com. Espere respuesta de aceptación e inscripción en el curso. De ser aceptado se le enviará su clave de acceso al curso.
Datos y requisitos obligatorios:
1.- Nombre Completo
2.- Documento de Identidad ( DNI: Perú)
3.- Correo electrónico activo
4.- Profesión u Ocupación
5.- Saber ingresar al Internet
DERECHOS DEL ALUMNO Los alumnos que se ha aceptado su inscripción acceden a UNA CLAVE DE ACCESO al curso que es enviado a su correo, contando con los siguientes Derechos:
Acceso a las cinco Lecciones del curso.
Acceso al Taller Práctico
Acceso a la teleconferencia.
Acceso a videos didácticos sobre el curso.
Acceso al Seminario
Acceso a las fotos didáctica del curso.
Derecho a la tutoría (por el correo electrónico) para consultas, preguntas, dudas.
COMPROMISO DEL ALUMNO:
El Alumno se compromete a estudiar el curso con el mayor interés, y a desarrollar el examen de evaluación, lo que se tendrá en cuenta en nuestra base de datos para futuras recomendaciones en la práctica profesional.
El alumnos tiene las siguientes obligaciones:
1.- Debe enviar sus respuestas a los exámenes escritos de las cinco lecciones.
2.- Debe Realizar un informe de auditoría de caso siguiendo el modelo del TALLER.
VI.- PLAN DE ESTUDIOS: CONTENIDO DEL CURSO
El curso consta de cinco lecciones que son los siguientes:
PRIMERA LECCIÓN:
EVENTOS MÉDICOS ADVERSOS. LA DENUNCIA POR NEGLIGENCIA.
SEGUNDA LECCIÓN:
CONSIDERACIÓN PREVIA A LA AUDITORÍA DE CASO. VALORACIÓN DEL ACTO MÉDICO.
TERCERA LECCIÓN:
LA PRUEBA OBJETIVA EN NEGLIGENCIA MÉDICA: LA HISTORIA CLÍNICA.
CUARTA LECCIÓN:
PROCEDIMIENTOS EN AUDITORIA DE CASO
QUINTA LECCIÓN:
PERITAJE EN LA AUDITORÍA MÉDICA DE CASO.
TALLER PRÁCTICO:
INFORME DE AUDITORÍA DE CASO EN PRESUNTA NEGLIGENCIA MÉDICA.
INICIO OFICIAL: El curso inicia para el alumno en el momento en que es aceptada su inscripción.
VII.- ESTRATEGIA DE EVALUACIÒN
TUTORÍA: Por parte del docente a través el correo electrónico.
EVALUACIÓN Y CALIFICACIÓN
La evaluación del alumno es permanente y constante, consiste en la calificación en las siguientes notas:
(40%) NOTA DE EXAMEN ESCRITO DE LAS CINCO LECCIONES.
(30%) NOTA DE COMENTARIOS A SEMINARIOS, CONFERENCIAS, VIDEOS Y FOTOS DIDÁCTICOS.
(30%) NOTA DE REALIZACIÓN DE TALLER PRÁCTICO
SUSTITUTORIO: una semana después del segundo examen.
Atte. el autor.Dr. Lincoln Maylle Antaurco. Celular 993029658.
Correo drlincolnmaylle@outlook.com
Lima-Perú
VII.- COSTO DEL CURSO
El curso on line AUDITORÍA DE CASO EN NEGLIGENCIA MÉDICA-2015 tiene el único costo de 60 soles (20 dólares). incluye todo lo indicado en esta guía didáctica mediante la clave de acceso.
Inscripción en el Perú:Depósitos a la cuenta del autor Número 04029374622 a nombre de Lincoln Alberto Maylle Antaurco en el Banco de la Nación.
Inscripción del extranjero:
Coordinar con el autor al correo drlincolnmaylle@outlook.com para envío del dinero (20 dólares). Depósito del dinero por WESTER UNIÓN a nombre de LINCOLN ALBERTO MAYLLE ANTAURCO Documento de Identidad (DNI) Nº 09240128
MAYORES INFORMES: Cel. 993029658 Dr. Maylle Lincoln
martes, 13 de noviembre de 2012
TALLER PRÁCTICO
TALLER
PRÁCTICO
“MODELO DE INFORME DE AUDITORÍA
DE CASO EN PRESUNTA NEGLIGENCIA MÉDICA”
Para realizar el debido
procedimiento de Auditoría Médica del presente Caso se ha tenido en cuenta la
lectura, análisis y aplicación de los
siguientes documentos relacionados con el caso presente:
×
Aplicación de la Directiva
Administrativa de Auditoría Médica de Caso NT Nº123-MINSA/DGSP
× Norma Técnica de
la Auditoría de la Calidad de Atención en Salud N°T° 029-2005 MINSA/DGSP-V.01
×
Lectura y
Análisis de la Historia Clínica de la
Paciente.
×
Lectura y
Análisis de la Guía de Práctica Clínica en casos de Hemorragia Digestiva Alta.
× Lectura de la
Norma Técnica de Historia Clínica de los Establecimientos del Sector Salud NT
N°022-MINSA/DGSP-V.02
×
Ley General de
Salud N° 26842
×
Ley que establece
los derechos de los usuarios de los servicios de salud Ley N° 29414.
×
Lectura y
análisis de informes técnicos de la DIGEMID sobre la prescripción del
medicamento ketorolaco.
×
Código de Ética
del Colegio Médico del Perú.
×
Documento de
queja de familiar de la paciente (hijo).
El debido proceso de auditoría
médica está constituido de cuatro etapas que son: planeamiento, ejecución,
elaboración de informe, seguimiento de las recomendaciones. La planificación
consiste en obtener una información general sobre los procesos de atención
relacionados con el caso en estudio que en nuestro caso se trata del cuadro de
hemorragia digestiva inducida por medicamentos, con lo cual establecemos las
bases teóricas para el análisis y requerimiento del sistema a auditar. En la
fase de ejecución verificamos la información obtenida con la realización
de los procedimientos plasmados en la historia clínica de la paciente, es la
parte más importante del proceso en que comparamos lo realizado en la práctica
médica cotejándolo con las normas previamente establecidas y de conocimiento
promedio por los profesionales de la medicina. Luego vamos juntando la
información y datos obtenidos para realizar la elaboración del informe.
En esta parte debe precisar las conclusiones, recomendaciones, los hechos
hallados y al personal involucrado. Puede que en las recomendaciones se indique
que el caso pase a otra instancia de investigación según el grado de compromiso
de responsabilidades. El seguimiento de las recomendaciones consiste en
que el equipo auditor deberá verificar periódicamente la implementación de las
recomendaciones de acuerdo a los plazos señalados, luego del cual realizará un
informe del seguimiento realizado.
Finalmente realizamos el informe
de auditoría de caso según lo estipulado por la Norma Técnica de la Auditoría
de la Calidad de Atención en Salud y la Directiva Administrativa de Auditoría
Médica de Caso, que indican que el informe de Auditoría de la Calidad de los
registros en Auditoría de Caso está constituida por las siguientes ocho partes:
1.- Antecedentes 2.- Origen de la Auditoría
3.- Tipo de auditoría 4.- Alcance
de la Auditoría 5.- Información
clínica 6.- Observaciones 7.- Conclusiones 8.- Recomendaciones.
INFORME
DE AUDITORÍA MÉDICA DE CASO
DE
LA CLINICA SAN JUAN BAUTISTA
1.- ANTECEDENTES
En los antecedentes es importante
considerar los hechos principales que motivaron la realización de la auditoría
médica, que en el presente caso fue el fallecimiento de la paciente durante una
atención médica, la cronología del hecho y la
solicitud del familiar (hijo). Por lo cual indicamos que:
El
interesado Sr. J.C.A (hijo), solicita analizar si la calidad de la atención
médica a su señora madre L. CH. A. fue la adecuada, oportuna, y conforme a los
derechos del paciente, si se observaron las normas y guías de práctica clínica
pertinentes para el caso en el tiempo que duró su internamiento en la clínica
San Juan Bautista. La paciente fue internada en dicha clínica en la fecha del
22 de febrero 2009 y falleció estando internada en la fecha del 24 de marzo
2009.
2.- ORIGEN DE LA AUDITORÍA
En el origen de la auditoría se
debe señalar el documento que ha originado la realización de la auditoría.
A
petición del interesado Sr. J. C.A (hijo) por escrito, se procede a realizar la
auditoría de la Historia clínica correspondiente a la paciente L. CH. A. Nº 211888 expedida por la San Juan
Bautista constituido por 319 páginas numeradas por archivo de la Clínica.
En su documento de queja señala el Sr. J.C.A. que su madre falleció en la
clínica por atención médica negligente, entre otros al haber sido expuesta al previsible efecto
adverso tóxico gastrointestinal del medicamento Ketorolaco que le produjo
hemorragia digestiva Shock Hipovolémico y fallecimiento.
3.- ALCANDE DE LA AUDITORÍA
Señala el ámbito o delimitación
en el cual se realiza la auditoría, que en nuestro caso específico son los
cuidados médicos realizados en la clínica, plasmados en la historia clínica.
La
presente auditoría comprende el análisis
crítico y sistemático de la calidad de la atención médica registrada en la
historia clínica Nº 211888 de la paciente L.CH.A. incluyendo los antecedentes,
diagnósticos, terapéuticas, evoluciones, procedimientos, análisis clínicos, que
repercutieron en el desenlace clínico del fallecimiento de la paciente
determinando si los actos médicos realizados han sido adecuados y si los cuidados
médicos dados a la paciente reflejan el cumplimiento de las normas establecidas
que regulan el ejercicio profesional médico.
4.- INFORMACIÓN CLÍNICA
Comprende una redacción en forma
breve de la información concerniente a las prestaciones asistenciales dadas al
usuario en base a la historia clínica: registros asistenciales médicos, de
enfermería, hospitalarios, antecedentes de enfermedad, interconsultas,
evoluciones, terapéutica, procedimientos dada a la paciente.
REGISTRO
DE ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES DE LA PACIENTE L. CH. A.
Conforme
notas de atenciones médicas en consultorio externo. La anciana paciente Luisa
Allan Chienda de 80 años de edad, padecía
de anemia, plaquetopenia, hipertensión arterial, diabetes mellitus,
insuficiencia renal crónica, amiloidosis, hipotiroidismo, dolor en miembro
inferior izquierdo.
Lo que indica que estos
padecimientos de la paciente registrados reiteradamente en la historia clínica
debían ser de pleno conocimiento de los profesionales de la salud en las
atenciones a la paciente.
REGISTROS
DE ATENCIÓN DURANTE EL INTERNAMIENTO EN LA CLÍNICA ENTRE EL 22 DE FEBRERO AL 24 DE MARZO 2009
Registros
de ingreso de la paciente a la clínica el 22 de febrero 2009
En
la fecha del 22 de febrero 2009 acude por el servicio de emergencia de la
clínica por presentar un cuadro de dolor en pierna y miembro inferior
izquierdo. La médico neurocirujano M. E. L. C. evalúa la paciente (no registra
hora de atención) diagnostica fractura por aplastamiento D12-L1, L2, L4 indica como tratamiento una
vertebroplastía indicando el internamiento de la paciente según orden de
hospitalización sellada y firmada a las 2.30 de la tarde asumiendo la condición
de médico tratante. La orden de hospitalización no registra el diagnóstico
(Pág. 24).
Registros de prescripción y
administración del medicamento ketorolaco
Entre
las fechas del 25 de febrero al 15 de marzo 2009 (16 días), consta
registrado en las indicaciones
terapéuticas de la historia clínica que la Dra. M. E. L. CH. indicó administrar
a la paciente por vía parenteral (endovenoso) el medicamento ketorolaco
(Pag.85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97). Durante estos 16 días
(dieciséis) la cantidad total de ketorolaco prescrito fue de 2,820 miligramos.
La misma que se aplicó en dosis diarias entre 120 a 180 miligramos por vía
endovenosa. Tal como consta en las notas
de enfermería y en el Kárdex de control de aplicación de medicamentos. (Pag.
111, 112, 114, 116, 117, 118, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131,
133, 134, 135, 187,188, 189).
Registros de
hemorragia digestiva alta (HDA) y shock
hipovolémico
El
Médico Internista J. M. registra su
atención a las 01 horas del 16 de marzo 2009 anotando que se acude al llamado
de enfermería por disminución de la presión arterial y sangrado digestivo
bajo. Presión arterial 70/40. Diagnostica Shock hipovolémico /anemia aguda
indica transfundir 2 unidades de sangre. Se coordina con banco de sangre para
transfusión sanguínea. Se canaliza vía y se inicia transfusión de dos unidades
por dos vías. A las 06 horas anota hemoglobina 3.2. y que persiste el sangrado digestivo
(Pág. 68).
A
las 9.30 am. el médico gastroenterólogo J. F. P. S. registra: paciente de 73
años. Diagnóstico (ilegible). Se revisa historia clínica y se examina a
paciente llegándose a conclusiones siguientes: hemorragia digestiva alta
(HDA). Sugiriendo estudio endoscópico digestivo. Anota que se conversa con
la paciente la cual se niega al estudio endoscópico digestivo. (Pág 40).
Realización de endoscopía
digestiva
No se encuentra en la historia
clínica el Consentimiento Informado para la realización de la endoscopía
digestiva.
El
informe del procedimiento de video- esofagogastroduodenoscopía (Pág. 7)
realizado por el médico J. F. P. S. registra: DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO: 1.
ÚLCERAS GÁSTRICAS FORREST IIA y II C. 2.
ÚLCERAS DUODENALES FORREST IIA y IIC 3.
ESCLEROTERAPIA ENDOSCÓPICA 4.-
COLOCACIÓN DE CLIPS HEMOSTÁTICOS.
Registros de continuación de hemorragia digestiva
A
las 18 horas del 16/03/2009 la paciente
presenta 3 episodios de deposiciones con sangre, 1 con melena, 2 y 3 rojo vivo
(Pag. 137).
A partir de las 19 horas del 16 de marzo 2009,
las notas de enfermería de la licenciada S. M. registra que (Pág. 138):
×
A las 19 horas
está pasando el V paquete globular.
×
A las 20 horas
registra que se inicia transfusión de paquete globular.
×
A las 21 horas
paciente realiza melena con coágulos, se realiza aseo genital.
×
A las 01 horas
paciente realiza tercera deposición melena, sangrado color rojo con coágulos.
Se realiza aseo perineal.
×
A las 05.00 horas
paciente nuevamente realiza deposición melena en gran cantidad. Se
realiza aseo perineal.
×
A las 06.00 horas
registra paciente en observación permanente.
El
17 de marzo 2009, a las 07 horas, el
médico cirujano J. M. registra su atención anotando: Presión arterial 120 /50.
Frecuencia Cardiaca 110. Presentó hematoquezia. Pendiente exámenes de
laboratorio (Pág. 70).
El
18 de de marzo 2009 consta una nota de evolución médica: paciente hace dos días
con Hemorrágia digestiva alta (HDA) por úlceras sangrantes que se activan
por AINES (anti inflamatorios no esteriodeos).
El
20 de marzo 2009, a las 24 horas, la enfermera Giovanna Castro Galván registra
que paciente presenta deposición con sangre aproximadamente 700 cc.
Presión arterial 60/20 mmHg. El Dr. M.S.V. evalúa indica subirla a la Unidad de
Cuidados Intensivos (Pág. 153)
El
21 de marzo, la Dra. M. E. L. CH. registra su atención indicando paciente en la
madrugada presentó hemorragia digestiva baja con coágulos y
descompensación hemodinámica, hipotensión y palidez. Persistencia de cifras
bajas de hemoglobina. En el plan de trabajo indica proctosigmoido con extensión colon.
Transfusión sanguínea para corrección hematológica (Pág. 75).
A
las 12 horas del 21 de marzo 2009, la
enfermera de turno registra que la paciente presenta hematoquezia 200 cc.
(Pág. 154). A las 16 horas la enfermera de turno registra que la paciente presentó
hematoquezia 200 cc. (Pág. 155). A las 19 horas enfermera de turno registra
paciente en mal estado general, con palidez marcada, a las 19.10 horas presenta
hematoquezia (Pág. 161).
A
las 23.30 horas del 21 de marzo 2009, el médico M. S. V. registra su atención
anotando persistencia de deposiciones melénicas aspecto hematoquezia presentando
nuevo episodio reciente de 200 cc (volumen total aproximadamente 600 cc).
Mantiene funciones vitales controladas. Presión arterial 140/80. Se administró
concentrado de plaquetas más paquete globular (Pág. 75, 76)
A
horas 3 de la mañana del 22 de marzo 2009, personal de enfermería registra que la paciente realiza deposición
hematoquezia (Pág. 156).
A
horas 08 am. Del 22 de mazo 2009, la enfermera S. M. registra que la paciente realiza
deposición melena, hematoquezia rojo vivo. A las 13 horas nuevamente la
paciente realiza deposición melena. A las 16 horas registra paciente con melenas frecuentes (Pág
162).
El
22 de marzo 2009, a horas 09.00, el médico internista R. J. P. V. registra su
atención anotando que la paciente presenta actualmente los problemas de Anemia
aguda y hemorragia digestiva alta HDA (melenas y hematoquezia). Con
problemas previos de Diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica,
dislipidemia, hipotiroidismo. Continua hematoquezia 1000 cc (ayer).
Paciente con hemorragia digestiva alta (HDA) hemodinámicamente inestable. Hb:
7.7 gr%. (Pág. 76, 77)
A
las 16.50 horas del 22 de marzo 2009, el médico internista R. J. P. V.,
registra su atención anotando paciente con sangrado profuso enteral
(hematoquezia), palidez severa. Su hemoglobina antes de transfusión 7.7
gr%. Plaquetas 39,000. La posibilidad de
hemorragia digestiva alta y hemorragia digestiva baja por lesión
sangrante y trombocitopenia de etiología no precisa (autoinmune) plantea el
pronóstico muy reservado. Paciente con palidez marcada. (Pág. 77)
A
las 8.40 pm, las notas de evolución del médico internista A. A. S. registra que
paciente despierta, lúcida, pálida, taquicardica, durante el día continua con deposiciones
hematoquésicas. Hoy le pasaron dos unidades de plaquetas uno a las 9 am. Y
otro a las 3 pm. Control de Hemoglobina: 5.5 gr. Hematocrito: 16.8. Plaquetas 25,000. Se comunica por teléfono el
estado de la paciente al Dr. P. (gastroenterólogo) por el sangrado que
debe ser evaluado. (Pág. 78).
El
23 de marzo 2009, a horas 7.30 am. El médico A. A. S. registra paciente
despierta, lúcida, pálida, taquicárdica. Continua con hematoquezia
durante la madrugada presentó en tres oportunidades (en total 800 cc.
Aproximadamente) Por lo que se transfunde 2 paquetes globulares y 5
unidades de plaquetas. Indica como plan reevaluación por gastroenterología.
(Pág. 78).
El
23 de marzo 2009, a horas 8 am. El Gastroenterólogo J. F. P. S. registra que
hoy se la llevará a la sala de endoscopía para realizar una endoscopía
digestiva alta pero la paciente se negó al procedimiento (No se encuentra en la historia clínica el formato de consentimiento
con la negativa de la paciente y familiar testigo), por lo cual no se
realizará hasta no obtener su consentimiento. Las plaquetas ayer a las 19.37 horas: 25,000/mm3..
Hematocrito ayer: 16.8 %. Paciente con mala evolución, con sangrado
digestivo, sugiero gammagrafía con glóbulos rojos marcados para determinar
lugar del sangrado. (Pág. 80).
El
23 de marzo 2009, (no se registra la hora). La médico neuróloga tratante M. E. L. CH. registra su atención anotando
que considerando la persistencia del episodio de sangrado de la vía digestiva
baja y no considerando la paciente la opción de endoscopía baja, colonoscopía,
proctosigmoidoscopía. Se le hace firmar desautorización del examen con
exoneración de responsabilidades de la institución por lo que pudiera devenir
shock y deceso por sangrado pertinaz (No
se encuentra en la historia clínica el formato de consentimiento informado con
la negativa de la paciente y familiar testigo) (Pág 80).
Registro de continuación de
hemorragia digestiva, shock hipovolémico y fallecimiento
El
Dr. J.M. registra su atención el 23 de
marzo 2009 (no registra la hora) anotando que paciente presenta problemas de
hemorragia digestiva baja (HDB) y hemorragia digestiva alta (HDA), anemia aguda
más trombocitopenia, shock hipovolémico. Hemoglobina 4 gr. Plaquetas
23,000. Indica como plan transfundir glóbulos rojos. (Pág. 82).
El
24 de marzo 2009, a horas 8 am. El
médico M. S. registra paciente de
72 años
con múltiples problemas de sumación, hemorragia digestiva, con probable
nivel de enterorragia con compromiso multifactorial más pancitopenia severa más
síndrome post transfucional múltiple más inestabilidad hemodinámica en últimas
horas, recibió 4 unidades de sangre últimas. Actualmente en mal estado general,
palidez severa, sensorio deprimido, respiración boqueante, con oxígeno
suplementario, pulso arterial no palpable, desaturación, quemosis, edemas ++
miembros. Continuar soporte. Pronóstico malo. A horas 8.25 am. Constata
fallecimiento, ausencia de signos vitales. Se comunica a médico tratante. (Pág.
83).
En
la epicrisis realizada por la médico neurocirujano tratante Dra. M. E. L. CH.
registra que por persistir el sangrado digestivo la paciente recibe 10
paquetes globulares indicando como evolución que la paciente fallece por
presentar paro cardiorrespiratorio (Pág. 198).
5.- OBSERVACIONES
Corresponde al análisis de los
actos asistenciales en sus componentes de evaluación médica, diagnóstico,
terapéutica, evolución, intervenciones y demás aspectos relacionados con la
atención del paciente, en función de la información que sustente el mejor
proceder según los conocimientos científicos, el avance tecnológico disponible
y las conductas éticas recomendadas. La observación resultante deber ser
producto de la interrelación de sus componentes consistentes en la condición,
criterio, causa y efecto. Son circunstancias significativas identificadas
durante la auditoría y que pueden motivar oportunidades de mejora.
Observación
Sumilla (Consiste
en el título que mejor describe el hecho observado)
Prescripción y administración de
dosis excesiva y tóxicas del medicamento ketorolaco que produjo el previsible
efecto adverso de hemorragia digestiva alta (HDA)
Condición (Es
la descripción de la situación irregular o deficiencia hallada, cuyo grado de
desviación debe ser evidenciado)
Conforme
los registros en la historia clínica, la médico neurocirujano M.E.L. CH.
prescribió la cantidad total de 2,820 miligramos del antiinflamatorio
ketorolaco (ampollax60 mg), en 16 días (dieciséis) entre las fechas del 25 de
febrero al 15 de marzo 2009 . Cantidad que según los kardex de enfermería se
aplicó a la paciente L. CH. A. en dosis diarias entre 120 a 180 miligramos por
vía endovenosa. Dosis excesiva de ketorolaco administrado a la anciana paciente
de 80 años de edad, que produjo el previsible efecto adverso de lesión a la mucosa digestiva
caracterizado por múltiples ulceraciones que dieron lugar a la hemorragia
digestiva alta que se hizo evidente el
16 de marzo 2009 por reiteradas melenas y persistencia del sangrado
hasta el shock hipovolémico.
Criterio (Son
las normas de carácter general o específica que regula la condición encontrada)
El informe Técnico Nº 39-2005
sobre el KETOROLACO de 60 mg/ 2ml inyectable, del área de uso racional de
medicamentos de la Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas DIGEMID indica que la dosis máxima en
ancianos es de 60 mg por día y que la duración máxima de tratamiento parenteral
es de dos días. Debe administrarse con precaución en pacientes con hipertensión
arterial, discrasias sanguíneas, insuficiencia renal. Los ancianos son más
susceptibles a los efectos adversos de los AINES como el ketorolaco, el riesgo
de padecer de enfermedad ulcerosa grave está incrementado en mayores de 65
años.
El Informe Técnico Nº 09-2010
sobre el KETOROLACO de 60 mg/ 2ml inyectable de la Dirección General de
Medicamentos Insumos y Drogas DIGEMID indica entre las precauciones y
advertencias del efecto adverso del Ketorolaco de producir hemorragias, úlceras
y perforaciones gastrointestinales, puede producir toxicidad grave incluyendo
irritación gastrointestinal, sangrado, ulceración y perforación, en ocasiones
mortales en particular en ancianos.
Estas alteraciones pueden presentarse en cualquier momento incluso sin síntomas
previos. Existe un mayor riesgo de perforación, hemorragia o ulceración en
pacientes ancianos o debilitados. El riesgo de toxicidad es más elevado si se
emplean en periodos de tiempo prolongados a los autorizados. Debido a que el
ketorolaco y sus metabolitos se excretan principalmente por el riñon, los
pacientes con una insuficiencia renal importante no deberían ser tratados con
ketorolaco.
El
Manual de buenas prácticas de
prescripción médica del Ministerio de Salud Dirección General de Medicamentos
Insumos y Drogas- 2005, indica que
la prescripción médica es el resultado de un proceso lógico deductivo de gran
sentido de responsabilidad mediante el cual el médico debe realizar primero una
evaluación integral que permita identificar los problemas de salud del enfermo luego del cual concluye en
una orientación diagnóstica que le permita seleccionar la terapéutica adecuada
realizando una buena prescripción consistente en maximizar la efectividad en el
uso del medicamento y minimizar los riesgos a los que se somete al paciente
al usar el medicamento. Al prescribir un medicamente, brindar la
información que requiera el paciente, comprobar que conoce los riesgos a que
se somete al paciente al utilizar un medicamento. Se debe recordar que el
prescriptor asume la responsabilidad legal por las implicancias de la
prescripción. En el proceso de la terapéutica racional el médico debe realizar
una historia clínica acuciosa, tener en cuenta los antecedentes patológicos, un
examen físico sistemático y completo, uso de exámenes auxiliares cuando sean
necesarios. Hará una relación de los posibles tratamientos eligiendo, entre los
productos disponibles en el mercado, el o los medicamentos sobre la base de su
perfil farmacológico de eficacia, seguridad, conveniencia y costo. La
Seguridad: Es la característica de un medicamento que garantiza su uso con una
probabilidad muy pequeña de causar reacciones adversas. Sobre los efectos
adversos siempre debe preguntarse ¿Qué efectos indeseables podrían ocurrir?,
¿cómo reconocerlos? ¿Cuánto tiempo durarán?, ¿gravedad?, ¿qué hacer si ocurren?
¿Por cuánto tiempo debe tomar el medicamento?. Tener en cuenta las dosis
máximas recomendadas. Debe supervisar la evolución del tratamiento.
La
Ley General de Salud Ley Nº 26842 indica
en el artículo 15º inciso g) que los pacientes tienen derecho A que se le dé, en términos
comprensibles, información completa y continuada sobre su proceso, incluyendo
el diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento, así como sobre los
riesgos, contraindicaciones, precauciones y advertencias de los medicamentos
que se le prescriban y administren. El artículo 26º señala que Al prescribir medicamentos el médico deben
consignar obligatoriamente su Denominación Común Internacional (DCI), el nombre
de marca si lo tuviera, la forma farmacéutica, posología, dosis y período de
administración. Asimismo, están obligados a informar al paciente sobre los
riesgos, contraindicaciones, reacciones adversas e interacciones que su
administración puede ocasionar y sobre las precauciones que debe observar
para su uso correcto y seguro.
El
Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de apoyo en el Artículo 26º indica: De conformidad con lo
dispuesto en el Artículo 26° de la Ley General de Salud, los profesionales
médicos al prescribir medicamentos están obligados a informar al paciente o
familiar responsable sobre los riesgos, contraindicaciones, reacciones adversas
e interacciones que su administración puede ocasionar y sobre las precauciones
que debe observar para su uso correcto y seguro.
El
Código de Ética del Colegio Médico
prescribe en el Artículo 79° que el médico está facultado para proponer el
tratamiento a su paciente y es responsable de lo que le prescribe. En el
Artículo 80° se indica al prescribir medicamentos está obligado a
informar al paciente sobre los riesgos, contraindicaciones, reacciones adversas
e interacciones que su administración puede ocasionar y sobre las
precauciones que debe observar para su
uso correcto y seguro.
El
Colegio Médico del Perú reparte a los médicos de la orden de manera
gratuita el PLM Diccionario de
Especialidades Farmacéuticas.
En el año 2008 fue entregada la edición 20. El Señor Decano Amador Vargas
Guerra en la contratapa de esta edición suscribe que anualmente se producen más
decesos en América del Norte por errores de medicación que por accidente de
tránsito. La génesis de los errores de medicación incluye la falta de
información de los médicos en farmacocinética, farmacodinámica, la dispensación
inadecuada, la ausencia de farmacovigilancia. En ese horizonte la entrega del
PLM aporta una visión panorámica relevante de los medicamentos, ordenados
alfabéticamente, con el objeto de revertir las prescripciones irracionales
que dan lugar a los eventos no deseados y sobre todo previsibles. En el
interior de este diccionario se describe la dosis y administración correcta del
ketorolaco.
Causa
(razón
fundamental por la cual ocurrió la condición o el motivo por el que no se
cumplió el criterio o norma)
La
médico neurocirujano M. E. L. CH. al momento de prescribir el ketorolaco a la
paciente no tuvo en cuenta las recomendaciones contenidas en la Ley General de
Salud, en el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo, en el Manual de buenas prácticas
de prescripción médica del Ministerio de Salud Dirección General de
Medicamentos Insumos y Drogas 2005, como no tuvo en cuenta el uso racional del
medicamento señalado por la Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas
DIGEMID, y lo indicado en el Diccionario de Especialidades Farmacéuticas PLM repartidas por el Colegio Médico. No tuvo en
cuenta tampoco las recomendaciones éticas del colegio médico del Perú al
prescribir medicamentos. Siendo que
en todas estas normas la principal recomendación es la de tener conocimiento los riesgos y efectos adversos del
medicamento que se prescribe.
Del
análisis de los registros de la historia clínica se evidencia que para la
prescripción del ketorolaco no se tuvo en cuenta que la paciente era una
persona anciana de 80 años de edad en quien había que tener precaución al
momento de prescribir el medicamento. Tampoco se tuvo en cuenta que la paciente
L. CH. A. presentaba antecedentes de varias enfermedades los cuales venía
padeciendo. En efecto, según los registros antes de su internamiento en la
Clínica el 22 de febrero 2009 Padecía
de anemia, plaquetopenia, hipertensión arterial, diabetes mellitus,
insuficiencia renal crónica, amiloidosis, hipotiroidismo, dolor en miembro
inferior izquierdo. Estas enfermedades presentes en la paciente anciana
hacían de ella una persona muy debilitada en quien había que tener mucha
precaución al momento de prescribir algún medicamento, especialmente al
prescribir antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como el ketorolaco dado su
reconocido efecto lesivo gastrointestinal particularmente en ancianos. Había
que tener presente estas enfermedades debilitantes como la amiloidosis cuyo
padecimiento crónico produce fragilidad vascular y pérdida de respuesta
vasomotora y predisposición a hemorragias digestivas que se precipitan con el
efecto tóxico gastrolesivo del ketorolaco.
Con
respecto a la prescripción del ketorolaco a la paciente anciana con
padecimiento de Insuficiencia renal crónica, según los registros en la historia
clínica no se ha tenido en cuenta este padecimiento del rinón. El resultados de
20.63 ml/min (siendo el valor normal en mujeres de 70-120 ml/min) depuración de
creatinina endógena en la fecha del 01 de marzo 2009 (quinto día de prescripción de ketorolaco) indica que la paciente venía padeciendo
de una severa insuficiencia renal siendo
la recomendación que debido a la insuficiencia renal importante la paciente no
ha debido ser tratada con ketorolaco según informe técnico de la DIGEMID.
Puesto que el ketorolaco se elimina preferentemente por el riñón que al estar en
insuficiencia genera acumulación del fármaco y prolongando su permanencia en
sangre incrementado el riesgo de sus efectos adversos.
Efecto (Consecuencia
real o potencial, cuantitativa o cualitativa que ocasiona el evento hallado)
La
prescripción sin sustento técnico profesional ni científico de dosis excesiva
de ketorolaco durante 16 días produjo en
la paciente las lesiones en la mucosa gastro intestinal caracterizadas por
múltiples úlceras en el estómago y duodeno demostradas en la endoscopía,
lesiones que pudieron y debieron ser
previstas con una diligencia médica promedio, sin embargo se la expuso al
peligro del efecto adverso de hemorragia digestiva que se presentó, persistió y
agravó hasta producir la muerte de la paciente por shock hipovolémico.
El
mecanismo farmacodinámico por el cual se produce las lesiones a nivel
gastrointestinal es porque los anti
inflamatorios no esteroideos AINE, como el ketorolaco, producen la inhibición
sistemática de las prostaglandinas, sustancias que intervienen en la reparación
y defensa de la mucosa intestinal. El efecto neto es que alteran la barrera
mucosa protectora frente al ácido
gástrico. Éste ácido junto con la acción corrosiva de la pepsina, exacerba y
potencia el daño mucoso gástrico iniciado por el efecto de la inhibición de
prostaglandinas. Este mecanismo de acción es el mismo cualquiera sea la vía de
administración del ketorolaco, oral, intramuscular o endovenoso.
Estas
lesiones han quedado evidenciadas en el informe de endoscopía digestiva
realizada por el médico gastroenterólogo J. F. P. S. en la fecha del 16 de marzo 2009 donde se
describe: lesiones en el estómago caracterizado por mucosa con punteado
petequial rojizo difuso, múltiples
úlceras menores de 10 mm con fibrina sucia, vaso sanguíneo protruido. Lesiones
en el duodeno caracterizado por eritema, congestión, múltiples úlceras menores
de 12 mm con nichos con fibrina sucia, vaso sanguíneo protruido rojizo.
Diagnóstico: úlceras gástricas, ulceras duodenales, gastroduodenitis erosiva.
6.- CONCLUSIONES
(Son juicios de carácter
profesional basados en los hechos resultantes de la evaluación realizada.
Describen el resultado final del caso analizado en concordancia con la
descripción de los hechos expuestos, se establece la correspondencia con los parámetros de evaluación utilizados,
así como también se señala al personal que participó en los hechos descritos.
En todos los casos el auditor se
abstendrá de emitir apreciaciones o calificativos. Limitándose solo a señalar
al personal que participó en los diferentes eventos descritos. Cada una de las
observaciones tiene sus correspondientes conclusiones)
·
Los registros de
la atención médica en historia clínica Nº 211888 de la anciana paciente de 80 años de edad
debilitada por varias enfermedades que venía
padeciendo, evidencian que fue expuesta al peligro del previsible efecto
adversos gastrolesivo del medicamento ketorolaco. Los registros demuestran que
por indicación de la Dra. M. E. L. CH. se prescribió y administró dosis
excesiva y tóxicas del medicamento ketorolaco lo que le produjo el previsible
efecto adverso de hemorragia digestiva que pudo y debió evitarse si se hubiera
observado el deber de cuidado promedio al prescribir el ketorolaco. La norma
técnica indica que la dosis máxima de ketorolaco en ancianos es de 60 mg por
día y que la duración máxima de tratamiento parenteral es de dos días. A la
paciente se le aplicó dosis diarias de 120 a 180 mg de ketorolaco durante 16
días, acumulando una dosis total de 2,820 mg.
·
El procedimiento
de endoscopía digestiva del 16 de marzo
2009 por el médico gastroenterólogo J. F. P. S. fue realizada sin
consentimiento informado de la paciente. Lo que sustenta que no se informó los riesgos, beneficios y la
finalidad del procedimiento de detener el sangrado y de considerar la previsible recidiva de
sangrado dada las condiciones de riesgo de la paciente. Lo que evidencia la pérdida del deber de
cuidado médico promedio de seguimiento y vigilancia de la previsible
continuación del sangrado digestivo dado el alto riesgo de la anciana paciente,
objetivado en que no se realizó una nueva endoscopía digestiva ante la
continuidad del sangrado.
·
Los registros de
médicos y enfermeras evidencian que el sangrado digestivo persistió de manera
intermitente después de la endoscopía digestiva del 16/03/09 evidenciados
en reiteradas melenas y hematoquezias
agravándose el sangrado hasta causar el
fallecimiento de la paciente por Shock Hipovolémico el 24 de marzo 2009.
·
Se ha evidenciado
deficiencias de muchos de los registros médicos efectuados en la historia
clínica como lo encontrado en el examen general y regional lo que dio lugar a
que no se acredite adecuadamente los previsibles riesgos debido al trabajo
profesional descuidado respecto del obligado cumplimiento de la norma técnica de historia clínica y se precipiten las injustificables complicaciones que presentó
la paciente. En la historia clínica se evidencia:
×
Anotaciones
ilegibles, inconclusas, escuetas.
×
No registro de la
hora de la atención.
×
Falta de
anotación de fechas.
×
Evaluación
focalizada y no integral.
×
Comentarios, sin
precisar detalles clínicos relevantes.
×
Registros
evidencias la Ausencia de Guía de Práctica Clínica.
×
No registro de
antecedentes de enfermedad de la
paciente.
×
Orden de
hospitalización sin registrar el diagnóstico.
×
Atención médica
sin historia clínica.
×
Falta de sello y
firma en las atenciones médicas.
×
Falta del formato
de consentimiento informado para
procedimiento de endoscopía digestiva.
×
Falta de formato
de consentimiento informado para procedimiento de Panangiografía.
·
Que según los
registros médicos el fallecimiento de la paciente L. Ch. A pudo y debió
evitarse si se hubiera guardado la diligencia médica promedio exigible
consistente en considerar su ancianidad (80 años), su debilitado organismo por
varias enfermedades y padecimientos como la insuficiencia renal, hipertensión,
diabetes, amiloiodosis, con la elemental medida de no indicar ketorolaco dado
el alto riesgo de sus reconocidos efectos adversos. Pero lejos de este cuidado,
se le prescribió y administró dosis sumamente excesivas que le produjeron la
lesión gastrointestinal. Otro instante en que pudo haberse evitado el desenlace
era la realización de una oportuna segunda
endoscopía digestiva cuando era evidente que continuaba sangrando.
Siendo la indicación precisa la realización de una oportuna cirugía abierta
para detener el sangrado y salvar a la paciente. Decisiones de cuidado médico exigible que no se
hicieron.
7.- RECOMENDACIONES
(Describe las situaciones,
condiciones, correctivos a adoptar y/o procesos que requieran ser modificados,
en concordancia con el análisis y las conclusiones emitidas. Constituyen las
propuestas o sugerencias, orientadas a la adopción de las acciones tendientes a
mejorar o superar las condiciones que han sido evaluadas en relación a las
prestaciones asistenciales. Cada recomendación consta de tres partes: El
cargo de la autoridad a la que va dirigida. Lo que se recomienda, precisando
las acciones a seguir. El plazo que se otorga para el cumplimiento de la
misma.). Cada conclusión deriva en una o más recomendaciones de mejora de las
observaciones.
a. Que el Director de la Clínica San Juan Bautista
disponga de manera inmediata la realización de actividades de capacitación para
la prescripción responsable de los medicamentos, especialmente lo relativo a
los efectos adversos de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el
ketorolaco.
b. Que el Director de la Clínica San Juan Bautista
implemente los formatos exigibles de consentimiento informado para los procedimientos
de diagnóstico y tratamiento conforme a lo indicado en las normas sobre
consentimiento informado en el plazo inmediato posible. Especialmente los
relativos a endoscopía digestiva.
c. Que el Director de la Clínica San Juan Bautista
implemente la Guía de Práctica Clínica para los procedimientos de Endoscopía
Digestiva en coordinación con los médicos especialistas en Gastroenterología,
en el plazo de un mes.
d. Que el Director de la Clínica San Juan Bautista
implemente la realización de auditoría continuas de los registros y la calidad
de atención en las historias clínicas del servicio de hospitalización en
coordinación con los médicos auditores en el plazo inmediato.
e. Que la Dirección de la Clínica Padre San Juan Bautista en coordinación con los médicos
auditores verifique continuamente mediante auditorías continuas de las
historias hasta observar el debido cumplimiento especialmente en lo relativo al
Consentimiento Informado, según disposiciones contenidas en la Norma Técnica de Salud Nº 022-MINSA/DGSP-V.02
Norma Técnica para la Gestión de Historia Clínica, Ley General de Salud N°26842 y su
modificatoria Ley N°29414 y exhorte a los médicos su cumplimiento bajo
responsabilidad.
f. Que el interesado Sr. J. C. A. (hijo), tiene expedito
su derecho de reclamo ante las instancias pertinentes por el fallecimiento de
su anciana madre L. Ch. A. de 80 años de edad, por Shock Hipovolémico debido a
hemorragia digestiva causado por el previsible efecto gastrolesivo del
medicamento ketorolaco indicado en dosis excesivas sin observar la norma técnica de su
prescripción. Estando bajo el cuidado de
médicos Staff que laboran bajo relación de dependencia en la clínica San Juan
Bautista. Siendo según ley responsables administrativa, ética, civil y penal
por los daños y perjuicios ocasionados a la paciente. Evidenciándose relación
de causalidad por la prescripción y administración de dosis excesiva y tóxica
de ketorolaco que produjo el previsible efecto adverso de hemorragia digestiva
alta que pudo y debió evitarse. Lo que traduce una pérdida del exigible deber
de cuidado profesional, inobservancia de las normas técnicas de prescripción,
exposición al peligro de los efectos tóxicos gastrolesivos agravados con el
fallecimiento de la paciente.
Firma de auditor
médico
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