CUARTA
LECCIÓN:
PROCEDIMIENTOS
ESPECÍFICOS EN AUDITORIA DE CASO
Acciones ante
una queja o denuncia
Cuando
se presente una queja o denuncia referida a la prestación de servicios de salud
o se proceda de acuerdo al plan anual de auditoría, la máxima autoridad del
establecimiento de salud que brindó la
atención de salud tiene la responsabilidad de inmovilizar la historia clínica
correspondiente. Así como debe disponer el cumplimiento de cada una de las
recomendaciones del informe de Auditoría de Caso cuando haya finalizado la
tercera etapa del proceso respectivo.
Cuando
proceda una Auditoría de caso debe comunicarse este resultado, mediante
documento a la máxima Autoridad del Establecimiento de Salud que brindó la
atención de salud. Es esta autoridad la que dentro de las primeras 24 horas,
tiene la responsabilidad de proporcionar una copia foliada y fedateada, en el
sector público y una copia foliada y legalizada en el subsector privado de la
correspondiente historia clínica, al Coordinador de Auditoría de la Calidad de
la Atención de la entidad que efectuará la Auditoría según corresponda (A.C.
Int., A.C. Ext., ó A.C. Dir.); así mismo deberá brindar acceso a la historia
clínica origina al Comité de Auditoría de Caso que realiza el proceso de
Auditoría cuando éste lo solicite.
La
historia clínica original debe devolverse al establecimiento que brindó la
atención de salud, en un plazo no mayor de 72 horas de proporcionadas al Comité
de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud. Si antes de cumplirse este
plazo el paciente necesita hacer uso de su historia clínica. El Comité de
Auditoría de la Calidad de la Atención en salud tendrá que devolverla; si cree
por conveniente podrá solicitarla nuevamente las veces necesarias.
Durante
el proceso de Auditoría de Caso, el Comité de Auditoría que efectúa el proceso,
otorgará el plazo que estime conveniente, al personal de salud relacionado al
caso auditado, para que se le remitan los informes solicitados, de modo que no
interfiera o retrase la emisión del informe de Auditoría de Caso respectivo.
La
máxima autoridad del Establecimiento de Salud donde se brindó la atención de
salud tiene la responsabilidad de proporcionar al Comité de Auditoría que
efectúa el proceso las otras fuentes para auditoría requerida por éste, dentro
de las 48 horas de efectuada la solicitud mediante documento formal.
Para
una auditoría de caso el plazo máximo que se otorga a cada Comité de auditoría
será:
·
Para la Auditoría
Interna: treinta (30) días útiles.
·
Para la Auditoría
Externa: cuarenta y cinco (45) días útiles.
·
Para la Auditoría
Dirimente: ciento cincuenta (150) días útiles.
·
Cuando se
devuelve el informe al Comité de Auditoría por única vez, independientemente
del tipo de Auditoría: 7 días útiles.
El
inicio y término de cada proceso de Auditoría de Caso debe ser informado al
Responsable de la Unidad/Oficina de Gestión de la Calidad en las Instancias
correspondientes, por el Coordinador de Auditoría de la Calidad de la Atención
en Salud.
Toda
queja o denuncia referida a la prestación de servicios de salud, o solicitud
para iniciar una Auditoría de Caso; emitida por cualquier persona natural o
jurídica, autoridad pública o privada independientemente del cargo técnico
administrativo o del nivel jerárquico dentro de la estructura orgánica donde se
desempeñe, deberá ser evaluada con los “Requisitos para Establecer la
Procedencia de una Auditoría de Caso” (A.C. Int.) o con los “Requisitos de
Calidad del Informe de Auditoría de Caso” para establecer la procedencia de una
Auditoría de Caso Externa o Dirimente, según corresponda.
El
Informe de Auditoría de Caso, los Informes de los Peritos convocados por el
Comité de Auditoría de Caso, así como los papeles de trabajo respecto de las
Auditorías de Caso se consideran como información confidencial de la entidad
pública, salvo que ésta autoridad decida hacer públicos los consejos,
recomendaciones u opiniones emitidas luego del proceso de Auditoría de Caso.
La
Dirección General de Salud de las Personas a través de la Dirección de Calidad
en Salud es la Entidad Técnica y Normativa del Proceso de Auditoría de la
Calidad de la Atención en Salud a nivel nacional, y tiene la facultad de
solicitar información sobre los procesos de Auditoría de la Calidad de la
Atención en Salud a las Entidades Públicas y privadas a nivel nacional,
consideradas en el ámbito de aplicación de la presente Directiva
Administrativa.
Requisitos para
establecer la procedencia de una auditoría de caso
Una
Auditoría de Caso procede si cumple los 2 primeros requisitos más el 3ro ó 4to
requisito:
1.
Corresponde a una
atención de salud brindada en un establecimiento de salud y/o servicio médico
de apoyo, y por consiguiente tiene fuentes para Auditoría en el mismo.
2.
Tiene
implicancias en la política de la organización; esto corresponde si la
Auditoría de un caso(s) determinado(s) favorece el proceso de mejora continua
dentro de una organización de salud.
3.
Fue presentado
como reclamo, solicitud o queja referida a la prestación de servicio de salud.
4. Forma parte de un Plan Anual de Auditoría.
La
procedencia o no de una Auditoría de Caso se evalúa una vez, y esto sólo
corresponde al periodo anterior a una Auditoría de Caso interna.
Necesidad
de Guías y Protocolos
El
médico auditor tiene en cuenta que para cada procedimiento médico debe haber un
manual, guía o protocolo. Que es de responsabilidad institucional haber normado
y reglamentado los procedimientos indicando las limitaciones, como de todo
aquello que hace bien, de modo que los actos médicos cuenten con las garantías.
Por ejemplo, no es posible que se haga cirugía pediátrica en un centro donde no
cuenten con instrumentos, respiradores, ventiladores, resucitadores
pediátricos, peor aún si no cuentan con cirujanos pediatras. No se deben
realizar actividades médicas si la institución no brinda los medios.
Como
la evaluación integral de la historia clínica requiere necesariamente de la
comparación con las normas y protocolos, se debe contar con las normas de los diferentes
hospitales, del ministerio, de la seguridad social. ¿La institución donde usted
trabaja ha enviado sus manuales.
Documentos necesarios para
realizar la Auditoría Médica de Caso
Los procedimientos específicos para la realización de
una Auditoría de Caso se encuentran establecidos en la Directiva Administrativa
Nº 123-MINSA/DGSP-V.01. en concordancia con la Norma Técnica de Auditoría de
Calidad. Deben tenerse en cuenta. Para ser posible la Auditoría Médica de caso el
equipo auditor debe contar necesariamente con los siguientes documentos para el
trabajo de auditoría:
- Manual de trabajo de
auditoría médica.
- Historia clínica de uso
universal y de acuerdo a cada especialidad.
- Protocolos y guías.
- Estándares.
- Formatos para auditar.
- Otros documentos según el
caso.
Etapas de la Auditoría
Médica
La
auditoria de casos clínicos se realizará en
las siguientes etapas:
1. Planificación de la Auditoria: Es
el momento más importante de la auditoria ya que de realizarse adecuadamente
garantiza el éxito de los procedimientos. Se realizará 24 horas antes de la
ejecución de la auditoria y seguirá los siguientes pasos:
a. El Comité de
Auditoría notificará con por lo menos 15 días de anticipación de la realización
de los procedimientos de auditoría de casos al sistema auditado, solicitando
brindar las facilidades necesarias al equipo auditor para desempeñar sus
funciones.
b. El equipo auditor
designado por el Coordinador del Comité de Auditoría identificará al sistema
auditado.
c. El equipo auditor
evaluará todos los casos de eventos centinela que se presentaron en el mes en
el sistema auditado y, cada tres meses, evaluará en el cumplimiento de los
protocolos o guías de atención clínica en el manejo del 10% de los casos
atendidos en el sistema auditado, los que serán seleccionados de manera
aleatoria.
d. El equipo auditor
determinará la relación de documentos que requerirá para la realización de la
auditoria lo que incluirá entre otros a los protocolos y guías de atención
clínica y a la evidencia médica más relevante y disponible sobre los casos que
se auditará. También determinará la documentación a solicitar al sistema
auditado para realizar la auditoria tal como las historias clínicas correspondientes
a los casos, sus protocolos y/o guías de atención clínica, entre otros.
e. El equipo auditor
diseñará su plan de auditoría en el cual consignará los siguientes datos:
- Nombre del sistema auditado
- Fecha y hora de reunión
inicial con el sistema auditado
- Tipificación de los casos
seleccionados que serán auditados
- Fecha de inicio de la
auditoria en el sistema auditado
- Fecha esperada de reunión de
cierre de la auditoria con el sistema auditado
- Tiempo esperado de proceso
de la información obtenida
- Fecha esperada de
elaboración y elevación del Informe Final de Auditoria a la Coordinación
del Comité de Auditoria.
2. Ejecución de la Auditoria
a. El equipo auditor
sostendrá una reunión inicial para presentarse ante los representantes del
sistema auditado y solicitar las historias clínicas consideradas en su plan de
auditoría y los documentos necesarios para el desarrollo de los procedimientos
de auditoría.
b. El equipo auditor
realizará la auditoria de los casos referidos verificando en ellos el uso de
protocolos y/o guías de atención clínicas y realizando un proceso de
comparación con el manejo considerado en estos documentos, pudiendo
complementarse la revisión con el apoyo de la evidencia médica disponible. En
todo momento, se tendrá en cuenta la opinión del perito integrante del equipo
auditor. Si el caso lo amerita, se puede planificar entrevistas a actores
claves del proceso de atención de estos casos: el instrumento de entrevista
será diseñado por el equipo auditor según la conveniencia del caso. Este
proceso tendrá una duración variable no pudiendo, sin embargo, exceder los 10
días de duración.
c. A las 24 horas de
haber finalizado los procedimientos de auditoria de los casos considerados, el
equipo auditor sostendrá una reunión de cierre de la auditoria con los
representantes del sistema auditado a quienes informará verbalmente sobre las
no conformidades mayores identificadas.
3.- Informe Final de Auditoria
a. El equipo auditor
iniciará y culminará el proceso de elaboración y redacción del Informe Final de
la Auditoria a las 24 horas siguientes a la ejecución de ésta en el sistema
auditado.
b. El equipo auditor
consolidará la información recogida, considerando se manera especial las no
conformidades mayores y menores.
c. El equipo auditor
redactará el informe final de la auditoria consignando en él los siguientes
elementos:
i. Plan
de Auditoria
ii. Breve
descripción del proceso de ejecución de la auditoria de historias clínicas,
indicando los tiempos de duración del procedimiento y los nombres de los
actores claves entrevistados, si se dio el caso
iii.
No conformidades mayores y menores identificadas. De identificarse
algún caso de presunta responsabilidad penal o que amerite una investigación
exhaustiva deberá notificarse dentro de las no conformidades mayores
anteponiendo a dicha constatación el sub-título “GRAVE:”
iv. Porcentaje
de casos de eventos centinelas auditados (mensual) y porcentaje de casos
auditados que cumplen con protocolos o guías de atención clínica (trimestral)
v. Propuesta
de acciones correctivas
vi. Propuesta
de acciones preventivas
vii.
Conclusiones
viii.
Recomendaciones
ix. Fecha
y hora de finalización del Informe Final de Auditoria
x. Nombre,
DNI, N° de Colegiatura Médica y firma de los integrantes del equipo auditor
d. El auditor líder del
equipo elevará el Informe Final de Auditoria al Coordinador del Comité de
auditoría para su conocimiento y disposición.
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