SEGUNDA LECCIÓN

SEGUNDA LECCIÓN: 
CONSIDERACIONES PREVIAS A LA AUDITORÍA DE CASO EN NEGLIGENCIAS. VALORACIÓN DEL ACTO MÉDICO.

Para realizar la auditoría médica de caso se debe tener presente los conceptos administrativos, técnicos y legales de la responsabilidad del profesional de salud. Teniendo en cuenta la visión integral del sistema de salud, es decir que el hecho denunciado como negligencia médica puede ser el resultado de una deficiencia que depende directamente del sistema de salud, específicamente de la institución de salud, y que puede no depender de la responsabilidad individual del profesional de la medicina. Por lo que es necesario tener un esquema mental de las distintas formas de delimitar la responsabilidad según cada caso: lo que significa que debemos tener en mente un esquema de la delimitación de la responsabilidad.

Desde la perspectiva legal y formas de delitos culposos como son las negligencias médicas, para valorar el acto médico debemos hacer referencia a la posibilidad de prever el resultado; Un comportamiento es imprudente, negligente o imperito, es decir culposo, en la medida en que el resultado nocivo era previsible, lo que precisamente lo separa del caso fortuito, y explica la posibilidad del reproche fundamentada en una base jurídica y ética. Es la infracción de una norma de precaución o prudencia. También es la infracción a una obligación preexistente fijada por ley o contrato. Como consecuencia del acto culposo sobreviene una lesión de hecho no querido, pero previsible. No existe la intención de dañar. Ello sobre las bases de las circunstancias de cada caso concreto teniendo en cuenta los

Elementos de la culpa que son los siguientes: 1.- Condiciones del autor: situación del profesional. Conocimientos médicos que le son exigidos. 2.- Circunstancias del acto médico en cada caso: todas las circunstancias de tiempo y espacio que se dieron cuando el médico en un momento determinado causó el daño. 3.- Elemento subjetivo 4.- El daño 5.- Relación causal entre el acto culposo y el daño producido 6.- Acceso a instrumental y equipos científicos adecuados, oportunidad con que se atendió al paciente, posibilidad o imposibilidad de recurrir a colegas especializados. 7.- Existencia de normas y protocolos para el ejercicio profesional.

En cualquiera de los tipos de culpa, no se puede sentar un criterio a priori, pues cualquier conducta en abstracto, puede considerarse culposa o no culposa, en consecuencia sólo en cada circunstancia en particular, el juez después de analizar las variables que rodean el daño podrá decidir si hubo o no culpa del médico o profesional de salud. De hecho que en el proceso de investigación administrativa, o proceso judicial, la defensa y la parte acusadora debaten tenaz y obstinadamente inclusive en los conceptos de carácter doctrinario y conocimientos profundos para llegar a una demostración e interpretación prudente de los hechos. Por la complejidad de la valoración de los hechos, se presenta muchas veces una línea casi imperceptible o limbo para decir por ejemplo si estamos ante un hecho que constituye simplemente una falta, una falta grave, un delito culposo, delito doloso. Función tan delicada que corresponde al Juez.

EJEMPLO PRÁCTICO DE VALORACIÓN DEL ACTO MEDICO 
ANÁLISIS DE UN CASO 
Caso : Daño por irradiación ( quemadura) 

Posibilidades o causas:
1.- Si el equipo tiene buen mantenimiento (está en buen estado de funcionamiento), la causa es por mal uso de los rayos X. ¿Quién lo usó mal? Si el radiólogo terapeuta o el técnico radiólogo manipuló sin conocer su debido manejo es: una impericia por inhabilidad.
2.- Si el radiólogo terapeuta está muy capacitado pero obvió u olvidó colocar los protectores de plomo de genitales al irradiar la pelvis es: culpa por negligencia.
3.- Si el equipo funcionó mal por falta de mantenimiento del personal encargado, habiendo la institución proveído los insumos es: por negligencia del personal de mantenimiento. Si hubo demora en el trámite para la compra de los insumos es: negligencia del personal administrativo.
4.- Si el equipo funcionó mal por falta de mantenimiento y la institución no proveyó los insumos es: por responsabilidad netamente institucional.
5.- Si el médico usó el equipo sabiendo que falla o puede fallar es: una culpa por imprudencia.
6.- Si hubo error en el diagnóstico anatomopatológico y no siendo cáncer se irradió y se produjo las quemaduras es: culpa por error en el diagnóstico. Si el Patólogo siendo capacitado se equivocó por estar apurado o preocupado en otras cosas y no se fijó bien en la lámina es: Culpa por negligencia. Si el Patólogo no estuvo lo suficientemente capacitado para el correcto diagnóstico de la lámina, mientras que sus otros colegas de la misma especialidad reconocen con facilidad es: Impericia por inhabilidad. Si el patólogo de muestra que los reactivos para fijar y colorear la muestra estaban en mal estado, habiendo solicitado oportunamente por escrito su recambio: culpa institucional. Si el patólogo sabía que los reactivos fallaban o podían fallar, debiendo abstenerse en su uso es: culpa por imprudencia.

DELIMITACIÓN DE RESPONSABILIDADES ¿QUIÉN TIENE LA CULPA?

Cuando en el ejercicio del profesional de salud se produce una mala práctica con consecuencias de daño al paciente, se suele evadir la responsabilidad. Existen muchos ejemplos de daño como puede ser: operar la pierna equivocada, perforar el intestino, perforar el pulmón, pérdidas de órganos. Es decir una serie de lesiones (lesiones culposas) que puede terminar con la muerte del paciente (homicidio culposo), todos ellos antes, durante y después del acto médico. Surge inmediatamente la pregunta ¿De quién es la culpa?.

De manera didáctica (puede ser cualquier otro caso) vamos hacer un breve análisis del caso: GASA EN LA CAVIDAD ABDOMINAL DEL PACIENTE DESPUÉS DE UNA CIRUGÍA.
¿De quién es la culpa?¿De quién es la responsabilidad?.
Empezamos analizando que una cirugía se realiza por el equipo médico quirúrgico de turno en una sala de operaciones. Constituido por: el anestesiólogo, el cirujano, el cirujano asistente, el instrumentista, el circulante, Cada uno con funciones específicas con una determinada responsabilidad señalado en las normas, guías, protocolos, etc. Ante una ocurrencia en la sala de operaciones durante una cirugía ¿De quién es la responsabilidad? Como todos los profesionales participantes laboran con responsabilidad, la respuesta es que todos son responsables. ¿Quién es el responsable de la cirugía en la sala de operaciones? La respuesta es el equipo médico quirúrgico.

Pero en el caso que nos ocupa GASA ABDOMINAL EN LA CAVIDAD DEL PACIENTE ¿De quién es la culpa?¿De quién es la responsabilidad?, Como ninguno por iniciativa propia suele reconocer su culpa, eso es lo que se tiene que investigar.¿De qué manera llegó la gasa a la cavidad abdominal del paciente? ¿Cómo puede hacer sucedido? Pueden darse las siguientes ocurrencias:

1.- Que el cirujano asistente solicita la gasa, el mismo lo coloca en la cavidad abdominal y se olvidó de retirarlo. En este caso el responsable directo es el asistente y no el cirujano principal.
2.- Si quien olvidó de retirarlo fue el cirujano principal, él es el responsable.
3.- Si se realizó el conteo de gasas. Siendo que el enfermero circulante no contó bien, pero informó que las gasas están completas. El responsable directo del olvido de la gasa es el enfermero circulante.
 4.- Si no se realizó el conteo de gasas. La responsabilidad es compartida entre quienes tienen que ver directamente con el conteo de gasas. Entre el cirujano que debe solicitar el conteo y el circulante que sabe que debe hacer el conteo.
 5.- Si el circulante realizó el conteo de gasa e informa que falta una. El cirujano realiza una búsqueda prolija pero no lo encuentra y cierra. La responsabilidad es de cualquiera de los dos cirujanos según quien lo olvidó.
 6.- Si al detectarse la gasa se realiza una nueva cirugía para extraer la gasa y el paciente no sufre daños habrá responsabilidad administrativa y no penal.
 7.- Si se ha producido una peritonitis con lesión de órganos internos (perforación, daño) habrá responsabilidad penal. Caso en que se establecerá la culpa (delito culposo).
 8.- Si se ha producido una peritonitis con fallecimiento consecuente hay responsabilidad pena. Caso en que se establecerá la culpa (homicidio culposo).

FORMAS DE DELITOS CULPOSOS DEL PROFESIONAL DE SALUD 

Pueden cometerse las siguientes formas de culpa: impericia, imprudencia, negligencia e inobservancia de los deberes y reglamentos.

Culpa por Impericia
Impericia (sinónimos): torpeza, nulidad, calamidad, ineptitud, incapacidad, desconocimiento, desacierto, inhabilidad, incompetente, novel, inexperto. Es la que con mayor frecuencia se presenta en la responsabilidad civil. Se fundamenta en la incapacidad técnica del autor, por ignorancia, error e inhabilidad. En la ignorancia: el médico o profesional de salud por ejemplo ignora la existencia de un determinado tratamiento. Por el error puede haber por ejemplo, un juicio inexacto cuando un médico palpa y diagnostica un quiste en el paciente y resulta ser un tumor. Por la inhabilidad, genera defecto por la traducción de los juicios en actos. Se juzga bien, pero la decisión se ejecuta erradamente: es el caso del médico que diagnostica correctamente, y sabe qué debe hacer, pero en el momento de la cirugía no puede utilizar hábilmente los instrumentos. Se da también en los casos que la persona cree saber desenvolverse, en una determinada labor pero no tiene la suficiente práctica o experiencia para cumplir a cabalidad, se traduce en una incapacidad técnica para el ejercicio de una función determinada. Es importante señalar que no se da impericia en todo caso de error o de demostrada inhabilidad del médico, sólo cuando se evidencia la carencia de los conocimientos y habilidades normalmente requeridos y al margen de lo simplemente discutible en el campo científico. Un médico prudente debe mantenerse actualizado en la profesión. A un médico general no se le puede exigir que tenga los conocimientos de cualquier especialidad. Pero, un médico especialista no tiene excusa tiene que haber leído o estar enterado de los últimos descubrimientos relativos a su especialidad. La impericia puede mezclarse con otras características de la culpa. Ejemplos: .- Los errores en la elección del tratamiento: impericia por error. .- Cuando el médico ignora el uso de un determinado instrumento quirúrgico: impericia por ignorancia .- Del que manipula algún instrumento o máquina sin conocer su debido manejo: impericia por inhabilidad .- Cuando se equivoca en el empleo de cierta técnica operatoria: impericia por error. .- Diagnosticar erróneamente: por no usar el método que la ciencia ha encontrado para detectar en forma precisa una enfermedad. Casos prácticos: Para hacer un ejercicio mental .- Hacer una histerectomía en una mujer de 38 años y extraerle también los ovarios que son el sustento hormonal y perjudique a la paciente condenándola a dos cosas: el primero a las molestias por la falta de hormona ovárica y el segundo a usar sustitutos hormonales exponiéndola al riesgo de sus efectos colaterales, lo que pudo evitarse dejando un ovario. Caso: Impericia por ignorancia de técnica quirúrgica. .- Médico Urólogo de edad avanzada que ya no realiza cistectomías o prostatectomías radicales porque hace mucho tiempo dejó de hacerlas. Caso: Impericia de olvido. .- Médico que retrasa el diagnóstico de cáncer testicular por ignorar y no ordenar el dosaje de marcadores tumorales alfa feto proteína y gonadotropina corionica. Caso: Impericia por ignorancia. .- Médico que continúa recetando un medicamento (antibióticos, antiinflamatorios, analgésicos, etc.) que produce un efecto secundario, habiendo en el mercado un producto alternativo que elimina dichos efectos. Caso: Impericia por ignorancia. .- Médico que prescribe un medicamento potencialmente sensibilizante (penicilinas u otros) habiendo o desconociendo la existencia de otros no sensibilizantes y con mejores efectos terapéuticos: Impericia por ignorancia. .- Médico que no teniendo una especialidad quirúrgica realiza operaciones, como del que no es ginecólogo y realiza histerectomías; lo que constituye la práctica ilegal de una especialidad: Impericia por inhabilidad. .- Médico que indica terapéuticas peligrosas sin conocer su adecuado manejo. Caso: Impericia por ignorancia. .- Es común la impericia en anestesiología al no indicar las dosis adecuadas a cada paciente, el no tener presentes los reparos anatómicos en las anestesias raquídeas y peridurales, no tener conocimiento de las complicaciones por la anestesia y cómo hacerles frente cuando se presentan. Caso: Impericia por inhabilidad. .- Médico que ante un shock anafiláctico no sabe como contrarrestarla. Caso: impericia de olvido. Tener en cuenta la impericia de origen, es la que aún siendo médicos no lo sabemos todo; la impericia de olvido, debido al tiempo transcurrido; y la impericia de práctica, como del que sabe mucho de teoría.

Culpa por Imprudencia 
 La prudencia es una virtud que consiste en discernir lo bueno de lo malo. Sinónimos: juicioso, precavido, mesurado, discreto, sensato, cauto. Imprudencia es la falta de prudencia en la acción. Es una acción realizada de manera temeraria de la cual había de abstenerse, por ser capaz de ocasionar determinado resultado de daño o peligro. Es una acción no adecuada, intrépida, riesgosa e injustificada, representando un peligro para el derecho ajeno hasta causar un daño previsible lesiones o muerte. Se presenta en todas aquellas profesiones demasiado técnicas o científicas, en los cuales la persona experta se confía impropiamente en sus conocimientos. El médico no será prudente si presta sus servicios sin cautela, buen juicio o precaución. El médico está capacitado pero no con la suficiencia del caso. No hay los conocimientos especializados suficientes. Por tanto realizado de manera no adecuada, en la que el médico no ejerció su capacidad de prever, por tanto hizo más de lo debido, lo que implica una conducta peligrosa. Ejemplos: .- No elegir el método más seguro que hasta ese momento haya sido descrito por la ciencia médica y someter al paciente a riesgos innecesarios o injustificados. .- No emplear medios diagnósticos o terapéuticos debidamente aceptados por las instituciones científicas legalmente reconocidas. .- Efectuar un diagnóstico sin ordenar los exámenes previos y posibles de practicar. .- Usar instrumentos que en un determinado momento, no tienen las garantías de seguridad. Casos prácticos: .- Médico que opera con un bisturí no esterilizado conociendo los riesgos de tal comportamiento. .- Anestesiólogo que trabaja con implementos obsoletos o defectuosos, existiendo y sabiendo que en el medio local hay equipos que ofrecen mayor seguridad. .- Médicos como el anestesiólogo que usa drogas que ya la ciencia médica desechó por ofrecer riesgos innecesarios al paciente y que además sabe que en el mercado existen productos farmacéuticos que ofrecen mayor seguridad. .- Realizar una cirugía compleja del que aún debía abstenerse por no estar lo suficientemente capacitado. .- Médico que realiza una operación arriesgada, conociendo tales riesgos, sin tomar las precauciones necesarias para evitar resultados desfavorables.(Ejm. Transplante renal en hospital de poca complejidad) .-.Transfundir sangre sin establecer el grupo sanguíneo, HIV, VDRL, Hepatitis, transmitir enfermedades contagiosas por el médico o el instrumental, etc. .- Realizar acto innecesario como una “apendicectomía profiláctica” durante una extirpación de tumor de ovario. .- Operar y hacer amputaciones sin el debido diagnóstico patológico previo. ..- El cirujano que confía en su experiencia, y por aligerar el trabajo utiliza un método más rápido pero que puede originar riesgos. .- Anestesiólogo que no toma los exámenes previos necesarios para aplicar la anestesia. .- Cirugías pediátricas complejas en un hospital de poca complejidad, no habiendo todas las condiciones.

Culpa por Negligencia 
 Diligencia es el cumplimiento de todo lo señalado en las obligaciones legales y laborales. Lo que genera una actividad útil para lograr un resultado o evitar un daño. Negligente (Sinónimos): Descuidado, perezoso, vago, apático, lento, tardanza, calmoso, holgazán, dejado, abúlico, olvidadizo, indolente, desinteresado, omiso. El médico está capacitado pero por algún motivo, omite o deja de hacer algo incurriendo en imprevisión culpable por no tomar las debidas precauciones al alcance para evitar un daño en la salud del paciente, que se pudo prevenir. Viene a ser una falta no intencional que consiste en dejar de cumplir (omisión de) un acto que se ha debido cumplir, que pudo y debió evitarlo. Es la desidia frente al cumplimiento exacto de los propios deberes por falta de atención o sensibilidad. Nace tanto de la omisión (dejar de hacer algo), como de la acción(hacer algo indebido) siempre que ambos se deban a un descuido, generando en consecuencia una conducta antijurídica. Casos prácticos: .- Cirujano capacitado que dice no necesitar sangre en una operación potencialmente sangrante: omitió ordenar el depósito de sangre. .- Olvido de una gasa o instrumental dentro del abdomen del paciente: omitir el conteo antes de cerrar la pared abdominal. .- No indicar la prueba de sensibilidad al prescribir un medicamento potencialmente sensibilizante. .- Operar al paciente equivocado: Por no identificar plenamente al paciente que va ser operado, esta labor se confía al personal de enfermería quien coloca un brazalete cuando el paciente está inconsciente. .- Realizar una operación equivocada, entregar un neonato a quienes no son sus padres. .- Suministrar medicamentos sin tener en cuenta las contraindicaciones. .- No advertir al paciente con claridad los riesgos de ciertos medicamentos y las precauciones que en consecuencia debe tener al tomarlos (inhibidores de la fosfodiesterasa) .- No advertir contraindicaciones en una intervención quirúrgica. .- Aplicar inyecciones sin las precauciones de asepsia y antisepsia. .- No revisar o verificar que los equipos o instrumentales se encuentre en debida forma de número, funcionamiento, orden, por el anestesiólogo y cirujanos. .- No revisar la esterilidad de los instrumentos. .- No aplicar vacunas contra enfermedades que pueden prevenirse: no aplicar pudiendo hacerlo vacuna contra el tétanos. .- No preocuparse por la evolución post operatoria del paciente, y lo abandona sin que haya quedado un reemplazo para atender una eventual emergencia. .- No advertir que el contenido del frasco de enema que se aplica a la paciente es formol o lejía en vez de solución jabonosa. La Orden médica es colocar un enema, pero el personal auxiliar ejecuta la acción negligente. Hay actos médicos negligentes que no tienen consecuencias civiles o penales, es el ejemplo de una gasa que permaneció durante un mes en el abdomen de un paciente sometido a cirugía, y que detectado se extrae la gasa en una segunda o operación sin mayor complicación. Pero si puede haber una sanción administrativa si dependemos de una institución de salud.

Inobservancia de los deberes y reglamentos 
Son las más penadas. Según el artículo 111 del código penal, en el delito culposo generado por inobservancia de las normas, deberes, y reglas técnicas de la profesión la sanción puede alcanzar hasta los seis años de pena privativa de libertad, en caso de homicidio culposo. Según el artículo 124 del código penal, en el delito culposo generado por inobservancia de las normas, deberes, y reglas técnicas de la profesión la sanción puede alcanzar hasta los cuatro años de pena privativa de libertad, en caso de lesiones culposas. El fundamento de la incriminación surge de la actitud de indiferencia. Hay culpa del profesional de salud aunque de hecho no haya sido imprudente ni negligente en la intervención médica, por el hecho de realizarla cuando estaba prohibido por el orden jurídico o no cumplirla según lo señalado en las normas, leyes y reglamentos. Casos: .- Abandonar la guardia. .- Incumplimiento del deber de información al paciente. .- Ausencia del consentimiento informado. .- Operar sin consentimiento informado del paciente .- Operar en sala contaminada. .- Ejercicio de las funciones en las condiciones inadecuadas. .- Uso de instrumentos no estériles. .- Empleo de equipos con fallas técnicas. .- Empleo de instrumentos con fallas: tijeras que no cortan, pinzas y porta agujas que no fijan. .- Inobservancia de las medidas de bioseguridad. .- Abandono del paciente: ausentarse de sala de operaciones antes que termine la cirugía. .- Realizar historias clínicas defectuosas y con omisiones. .- Acciones del residente o interno, personal de enfermería sin la debida supervisión.